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FOR-SALE HOUSING PROGRAMS
PRE-QUALIFICATION INTEREST LIST QUESTIONNAIRE
City of Palm Desert Housing Department
73-510 Fred Waring Drive, Palm Desert, CA 92260
Telephone (760) 346-0611
does not guarantee or imply that you will be assisted with the purchase of a home.
If any listed applicant or household member is represented by a real estate agent or broker at any time during the application or purchase process, it must be disclosed; however
the Housing Department may correspond with your agent with regard to a property as a courtesy, but will assume no responsibility for the payments of any fees to your agent.
It is imperative that you notify this office of any changes in your income, household size or composition, or any other information requested on the application while you are on
the interest list. This will help the Housing Department determine whether or not you qualify for the next available home. In the event you have not provided the Housing
Department with the most current information when a home becomes available suitable to your income and family size on record, you may be notified that you do not qualify due
to the fact that your information was not updated.
La siguiente aplicación para calificar permite la información que usted ha proporcionado para determinar si califica para ser colocado en la lista de espera para el programa de
viviendas de venta. Esto no le garantiza ni implica que usted recibirá asistencia en la compra de una casa.
Cualquier aplicante o miembro de la familia que sea representado por un agente de bienes raíces en cualquier momento durante el proceso de calificación o de compra, debe
ser revelado, sin embargo, Palm Desert Housing Department pueda corresponder a su agente encuanto a una propiedad por medio como una cortesía, pero no asumirá
ninguna responsabilidad de cualquier tipo de honorarios para su agente.
Es importante que usted notifique a esta oficina de cualquier cambio en sus ingresos, tamaño de familia, composición, o cualquier información requerida en el cuestionario
mientras usted este en la lista de espera. Esto ayudara a Palm Desert Housing Department a determinar si usted califica o no califica para la siguiente casa disponible. Si usted
no provee la información más corriente, cuando una casa se dispone adecuada a sus ingresos y tamaño de familia que indicó en su aplicación, puede ser notificado que ya no
califica debido a que su información no fue actualizada.
Are you represented by a licensed Real Sales Agent? yes no If yes, you must attach the “Real Estate Agent Disclosure” form
I.APPLICANT(S) INFORMATION ~ INFORMACION SOBRE EL APLICANTE(S):
Applicant “A1” / Aplicante Applicant “A2” / Aplicante
Name (Last, First, Middle) Nombre (Apellido, Nombre, Segundo Nombre) Name (Last, First, Middle) Nombre (Apellido, Nombre, Segundo Nombre)
Home Phone
Telefono del hogar
Cell Phone
Telefono celullar
Home Phone
Telefono del hogar
Cell Phone
Telefono Celullar
Soltero Casado Viudo
Divorced Divorciado Date/Fecha:_________
Legally Separated (Attach Court Documents)
legalmente separado (adjunte documentos de la corte)
Soltero Casado Viudo
Divorced Divorciado Date/Fecha:_________
Legally Separated (Attach Court Documents)
legalmente separado (adjunte documentos de la corte)
Dirección Actual (calle, ciudad, estado, código postal) Propietario Inquilino Mensual
Present Address (Street, City State, Zip) Own Rent $_________ Monthly
Dirección Actual (calle, ciudad, estado, código postal) Propietario Inquilino Mensual
If residing at present address for less than two years, complete the following:/ Si habita en dicha direccion hace menos de dos anos, por favor complete:
Dirección Anterior (calle, ciudad, estado, código postal) Propietario Inquilino No de Anos
Dirección Anterior (calle, ciudad, estado, codigo postal) Propietario Inquilino No de Anos
EMAIL: EMAIL:
II.HOUSEHOLD INFORMATION -- INFORMACION SOBRE LOS MIEMBROS DE CASA:
Number of persons living in your household:
Número de personas viviendo en su casa:
Adults Children (under 18) ________
Adultos Niños (menores de 18)
Is anyone in your household a Veteran?: yes/si no
Alguien de su familia es veterano?
______________________________________________________________________
List Names and relation to Applicant A1
Lista los nombres y relación al aplicante A1
all
dependents on your tax returns or other legal filing documents. (If additional space is required, please include a separate sheet with all of the remaining household members):
Por favor de anotar a todos los miembros de su familia que proponen ocupar la propiedad. Para considerar a un dependiente necesita que estar incluido en su declaración de Impuestos o tendrá que proveer un
documento legal como comprobante. (si ocupa espacio adicional, por favor de incluir una página adicional con los miembros que falten de anotar):
NAME SOCIAL SECURITY (OPTIONAL) AGE RELATION TO APPLICANT EMPLOYED?
NOMBRE SEGURO SOCIAL (OPCIONAL) EDAD RELACION AL APLICANTE EMPLEADO?
_____________________________ ___________________________ _______________________________________yes/si no
_____________________________ ___________________________ ___________________________________ _____ yes/si no
_____________________________ ___________________________ _______________________________________ yes/si no
_____________________________ ___________________________ _______________________________________ yes/si no
si no* Es usted comprador de casa por primera vez? ( aplicante o aplicantes que no han poseído una casa durante el período de tres años precediendo este cuestionario)
*IF YOU ANSWERED NO, YOU DO NOT QUALIFY FOR THIS PROGRAM ~ SI USTED RESPONDIO NO, NO ES ELEGIBLE PARA ESTE PROGRAMA
Total:
----------------------~ I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I ~----------------------
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III. EMPLOYMENT INFORMATION ~ INFORMACION SOBRE EL EMPLEO:
Applicant (A1) Applicant (A2)
Nombre y Dirección del Empleado Empleado por cuenta Propia
Anos/Meses en este
trabajo
Name & Address of Employer Self-Employed
Nombre y Dirección del empleado Empleado por cuenta Propia
Anos/Meses en este
trabajo
Position/Title/Type of Business
Posicion/Titulo/Tipo de Negocio
Business Phone
Teléfono de trabajo
Position/Title/Type of Business
Posicion/Titulo/Tipo de Negocio
Business Phone
Teléfono de trabajo
If employed in current position for less than two years or if currently employed in more than one position, complete the following:
Si ha estado trabajando en la posicion actual menos de dos anos o si actualmente esta empleado en más de una posicion, complete lo siguiente:
Nombre y Dirección de empleado Empleado por cuenta Propia
From > To)
Fecha de empleo (desde –
hasta)
Nombre y Direccion de empleado Empleado por cuenta Propia
From > To)
Fecha de empleo (desde –
hasta)
Ingreso Mensual
$
Monthly Income
Ingreso Mensual
$
Position/Title/Type of Business
Posicion/Titulo/Tipo de Negocio Telefono de trabajo Posicion/Titulo/Tipo de Negocio Telefono de trabajo
Nombre y Dirección de empleado Empleado por cuenta
Propia
From > To)
Fecha de empleo (desde –
hasta)
Nombre y Direccion de empleado Empleado por cuenta Propia
From > To)
Fecha de empleo (desde –
hasta)
Ingreso Mensual
$
Ingreso Mensual
$
Posicion/Titulo/Tipo de Negocio Telefono de trabajo Posicion/Titulo/Tipo de Negocio Telefono de trabajo
MONTHLY INCOME AND COMBINED HOUSING EXPENSE INFORMATION
INFORMACION SOBRE EL INGRESO Y LOS GASTOS MENSUALES COMBINADOS DE VIVIENDA
Gross Monthly Income
Ingreso Bruto Mensual
Applicant “A1”
Aplicante
Applicant “A2”
Aplicante
Household Members “HM”
Miembros de familia
TOTAL
Total
Ingreso basico del Empleado*
Horas extra
Pagas Extras
Dividendos/intereses
Ingreso Neto por Alquiler
see the notice in “Describe
Other Income” below
Otros (antes de llenar, vea el
aviso en “Describa Otros
TOTAL $ $ $
*Self Employed Applicant(s) may be required to provide additional documentation such as tax returns and financial statements
*Se podrá requerir al prestatario(s) que trabajan por cuenta propia que proporcionen documentos adicionales, tales como declaraciones y planillas de impuestos y estados financieros
Describe Other Income / Describa Otros Ingresos
Notice: Alimony, Child Support, or Separate Maintenance Income
Applicant (A1) or Applicant (A2) or Household Member (HM)
Aviso: La pensión conyugal, pensión para el sustento de los hijos o ingreso de mantenimiento por separación,
Monthly Income
Cantidad Mensual
I I
I I
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IV. ASSETS AND LIABILITIES ~ BIENES & PASIVOS
This Statement and any applicable supporting schedules may be completed jointly by both married and unmarried Applicants if their assets and liabilities are sufficiently joined so
that the Statement can be meaningfully and fairly presented on a combined basis; otherwise, separate Statements and Schedules are required. If the Applicant #2 section was
completed about a spouse, this Statement and supporting schedules must be completed about that spouse also.
Esta declaración y cualquier anexo respaldatorio pertinente pueden llenarse conjuntamente tanto por aplicantes casados como no casados si sus bienes y deudas están suficientemente unidos de manera que la
declaración pueda presentarse con sentido sobre una base combinada y de una forma fiel; o de lo contrario, se requieren declaraciones y anexos por separado. Si en la sección del aplicante #2 se completó la
parte sobre el cónyuge, esta Declaración y los anexos respaldatorios también deben completarse para dicho cónyuge u otra persona.
Completed / Se completo Jointly / En Conjunto Not Jointly / Por separado
ASSETS / BIENES
Description / Descripción
Cash or Market
Value
Valor en Efectivo o
Valor en el Mercado
Liabilities and Pledged Assets. List the creditor’s name, address and account number for all outstanding debts,
including automobile loans, revolving charge accounts, real estate loans, alimony, child support, stock pledges, etc.
Use continuation sheet, if necessary.
Deudas Y Bienes Gravados. Indique el nombre, la dirección y el número de cuenta de todas las deudas pendientes, incluyendo
préstamos para autos, cuentas de poder de; crédito rotativo, prestamos de bienes raíces, pensión conyugal, pensión para el sustento de
hijos, valores gravados, etc. Si es necesario, use una hoja adicional.
Cash deposit toward purchase held by:
Deposito en efectivo para la compra en
poder de:
$
List Checking and Saving Accounts below
Indique abajo las cuentas de cheques y de ahorros
LIABILITIES / Pasivos Monthly Payment &
Months Left to Pay
Pago Mensual y N° de pagos
mensual que quedan por pagar
Unpaid Balance
Balance Pendiente
Name and Address of Bank, S& L, or Credit Union
Nombre y Dirección del Banco, Asociación de Ahorro y Préstamo o
Cooperativa de Crédito
Name and Address of Company
Nombre y Dirección de la Compañía
$Payment /Months
$Pagos/Meses
$
Acct. No.
N° de Cuenta
$ Acct. No.
N° de Cuenta
Name and Address of Bank, S& L, or Credit Union
Nombre y Dirección del Banco, Asociación de Ahorro y Préstamo o
Cooperativa de Crédito
Name and Address of Company
Nombre y Dirección de la Compañía
$Payment / Months
$Pagos/Meses $
Acct. No.
N° de Cuenta $ Acct. No.
N° de Cuenta
Name and Address of Bank, S& L, or Credit Union
Nombre y Dirección del Banco, Asociación de Ahorro y Préstamo o
Cooperativa de Crédito
Name and Address of Company
Nombre y Dirección de la Compañía
$Payment / Months
$Pagos/Meses $
Acct. No.
N° de Cuenta
$ Acct. No.
N° de Cuenta
Stocks & Bonds (company
name/number & description)
Acciones y Bonos (Nombre de la
compañía/nombre y descripción de
los valores y bonos)
$
$
$
Name and Address of Company
Nombre y Dirección de la Compañía
$Payment / Months
$Pagos/Meses $
Acct. No.
N° de Cuenta
Retirement Fund
Fondo de retiro
$
Alimony/Child Support/Separate Maintenance
Payments Owed to:
Pensión Alimenticia/Pensión Para el Sustento de los
Hijos/Manutención por Separacion:
$
Net Worth of Business(es)
owned (Attach Financial
Statement)
Valor neto de negocio (s) propio (s)
Incluya estados financieros)
$ Job Related Expense (Child Care, Union Dues, etc.)
Gastos Relacionados con el Empleo (cuidado de los hijos,
cuotas de sindicatos, etc.)
$
Automobiles owned
(Make and Year)
Automóviles de los cuales es dueño
(marca y ano)
$
$
$
Total Monthly Payments
Total de Pagos mensuales
$
Other Assets (Itemize)
Otro Bienes (detalle)
$
$
Net Worth
(A minus B)
Valor Neto
(A menos B)
$ Total Liabilities
Total de Pagos Mensuales B $
Total Assets
Total de Bienes
A $
List any additional names under which credit has been previously received for all household members
Indique otros nombres bajo los cuales ha recibido crédito anteriormente de todos los miembros de unidad familiar
Alternative Names ~ Otro Nombre
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V. REAL ESTATE INFORMATION ~ INFORMACION DE BIENES Y RAICES:
Have you or any household member owned or sold any real estate, vacant land, mobile home within the last 3 years?
Ha sido dueño o vendido usted o cualquiera de los miembros de la familia alguna propiedad tierra vacante casa movible en los últimos 3 años? yes*/si* no
Property Address (Enter “O” for owned, “S” if Sold,
“PS” if pending sale or “R” if Rental held for income)
Dirección de la Propiedad (indique “O” para dueño o “S” para
vendida, o una “PS” por venta pendiente o una “R” si recibe
) ↓
Type of
Property
Tipo de
Propiedad
Present
Market
Value
Valor Actual
Amount of
Mortgage & Liens
Cantidad de Hipotecas
y gravamenes
Rental
Income
Ingreso Bruto
Mortgage
Payments/
Pagos
Hipotecarios
Taxes & Misc.
Seguro Mantenimiento,
Impuestos y Otros
Income
Ingreso Neto
por Alquiler
Have you directly or indirectly been obligated on any loan which resulted in foreclosure or transfer of title in lieu of foreclosure in the last 7 years?
Ha estado usted obligado directa o indirectamente en algún préstamo que provoco una ejecución hipotecaria o la transferencia de título en sustitución de una ejecución hipotecaria en
yes/si no
FIRME CON LA INICIALES SU RECONOCIMIENTO EN LA CAJA
A1 A2
Buyers will need to execute an affordability covenant up to 45 years to restrict affordability.
Los compradores tendrán que firmar un convenio de asequibilidad por 45 años restringiendo la asequibilidad
A down payment is required in order to purchase a home in a for-sale development. Such down payment must be identified at the time of
prequalification. (Minimum $4,000 but varies by development)
Se requiere un entre para comprar una casa dentro de las comunidades de venta. Tal entre debe ser identificado al momento de precalificar. (Mínimo 4,000 dólares pero varea
Applicants and Co-Applicants must agree to maintain the property their principal residence during the entire time of the affordable period.
I am aware the Palm Desert Housing Authority does not warrant the condition or value of the property
Estoy consciente de que Palm Desert Housing Authority no garantiza la condición o el valor de la propiedad
Right to Financial Privacy Act of 1978,
institutions in connection with the consideration or administration of assistance to you. Financial records involving your loan and loan application will be
available to the Authority without further notice or authorization but will not be disclosed or released by the Authority to another Government agency or
department without your consent except as required or permitted by law
Derecho a la Privacidad Financiera Acta de 1978 12 U.S.C. 3401, et seq. Usted autoriza a la Autoridad tener acceso a los registros financieros por parte de las
instituciones financieras en relación con el examen o la administración de ayuda para usted. Los registros financieros que impliquen su préstamo y solicitud de préstamo estará a
disposición a la Autoridad sin previo aviso o autorización, pero no será revelada o liberados por la Autoridad a otro agencias gubernamental o departamento, sin su consentimiento,
VII. APPICANTS CERTIFICATION ~ CERTIFICACION DE APLICANTES
The information provided in this questionnaire and its attachments are true and correct as of the date set forth opposite my signature and that any intentional or negligent
misrepresentation of this information contained in this questionnaire and its attachments may result in civil liability, including monetary damages, to any person who may suffer any
loss due to reliance upon any misrepresentation that I have made on this questionnaire and its attachments. The Authority and its agents, brokers, insurers, servicers, successors
and assigns may continuously rely on the information contained in the questionnaire, and I am obligated to amend and/or supplement the information provided in this questionnaire if
any of the material facts that I have represented herein should change. My transmission of this questionnaire as an “electronic record” containing my “electronic signature,” as those
terms are defined in applicable federal and/or state laws, or my facsimile transmission of this questionnaire containing a facsimile of my signature, shall be as effective, enforceable
and valid as if a paper version of this questionnaire were delivered containing my original written signature.
La información que se proporciona en este cuestionario y documentos adjuntos es exacta y correcta a partir de la fecha expuesta en la línea opuesta a mi firma, y que toda
distorsión, intencional o negligente, de esta información contenida en este cuestionario y documentos adjuntos pudiera resultar en una penalidad civil, incluyendo danos monetarios,
hacia cualquier persona que sufra alguna perdida debido a la toma de decisiones hecha en base a cualquier declaración falsa que yo haya hecho en este cuestionario. La Autoridad
y sus agentes, corredores, aseguradores, administradores, sucesores y cesionarios, pueden tomar decisiones constantemente en base a la información contenida en este
cuestionario, y yo estoy obligado a corregir y complementar la información proporcionada en este cuestionario si alguno de los hechos significativos que he declarado en la
presente cambia. Mi transmisión de este cuestionario como un “registro electrónico” que contenga mi “firma electrónica”, como se definen esos términos en las leyes federales y
estatales correspondientes (excluyendo grabaciones de audio y video), o mi transmisión de facsímil de este cuestionario que contenga un facsímil de mi firma, debería ser tan
eficaz, acatable y valida como si se hubiera entregado una versión en papel de este cuestionario que contenga mi firma escrita original.
Applicant Name (A1) (PRINT)
Nombre de Aplicante (Molde)
X
Applicant Name (A2) (PRINT)
Nombre de Aplicante (Molde)
Date ~ Fecha
Signature of Applicant (A1)
Firma de Aplicante
X
Firma de Aplicante
X
Todos los miembros de unidad familiar (HM) 18 años y más deben firmar
X
Todos los miembros de unidad familiar (HM) 18 años y más deben firmar
X
THE SPANISH TRANSLATION IS PROVIDED FOR CONVENIENCE PURPOSES ONLY. IN THE EVENT OF AN INCONSISTENCY BETWEEN THE ENGLISH AND SPANISH
LANGUAGE VERSIONS OF THIS FORM, THE ENGLISH LANGUAGE VERSION SHALL PREVAIL
La traducción al español es para su conveniencia únicamente. En caso de que exista una inconsistencia entre la versión en inglés y la versión en Español de este
HUD INCOME YEAR
ID SS PYSTB 3TXS BKSTMS LNAPPVL DNPYMNT DATAQUEST DISC/NOTICES OTHER ___________________
MISSING:
APPROVED ____________________ DENIED ________________ REASON:
I I I I
I I
CHECKLIST FOR QUESTIONNAIRE ~ LISTA DE VERIFICACION PARA EL CUESTIONARIO
PLEASE PROVIDE COPIES OF THE FOLLOWING DOCUMENTS, WHICH WILL BE MADE
A PART OF THE QUESTIONNAIRE PACKAGE AND MUST BE RECEIVED IN ORDER TO
REVIEW YOUR QUALIFICATIONS FOR THE FOR SALE PROGRAMS:
POR FAVOR PROPORCIONE COPIAS DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS, QUE
SERA PARTE DEL PAQUETE DE CUESTIONARIO Y DEBEN SER RECIBIDOS CON EL
FIN DE REVISAR SUS CALIFICACIONES PARA EL PROGRAMAS DE VENTA:
State of California Driver’s License (or Identity Card): (for ALL applicants and household
occupants)
Copias de licencia de manejar del Estado de California o tarjetas de identificación o
otros documentos otorgados por el gobierno: (de todos los aplicantes y miembros
de familia)
Social Security Card* OPTIONAL: (for ALL applicants and household occupants)
Copias de targetas de seguro social* OPCIONAL: (de todos los aplicantes y miembros de familia)
*Although Social Security is not required, in the event we cannot confirm your identity,
we may reject your application.
Aunque el Seguro Social no sea requerido, en el momento que no podemos
confirmar su identidad, podemos rechazar su aplicación.
Income Documentation (for ALL applicants and household occupants): Submit copies
of all applicable income documentation. 1) Most Recent 2 payroll stubs; 2) Social
Security (SSA-1099 Benefit Statement, or direct deposit verification via bank
statements); 3) Pension (last 2 check stubs, monthly or end-of-year statements); 4)
Unemployment or Disability (check stub, award statement and/or end-of-year
statement); 5) Alimony/Child Support (Divorce Decree, Separation Agreement,
Court Documents or verified by deposits shown on bank account statements)
Documentos de Ingreso (de todos los aplicantes y miembros de familia): Copias de toda la
documentación de ingresos aplicables: 1) Dos talones de cheques más recientes; 2)
Seguro Social (SSA-1099 Afirmación de beneficios, o depósito directo de verificada por
depósitos mostrados en los estados de cuenta bancarios; 3) Pensión (2 cheques de
pago más recientes, mensualmente o las declaraciones al final del año) 4)
Desempleo o la discapacidad (Talón de cheque o declaración de discapacidad y/o fin de
año declaración; 5) Pensión conyugal / Pensión para el sustento de los hijos Sentencia
de Divorcio, acuerdo de separación, documentos judiciales o verificada por depósitos
mostrados en los estados de cuenta bancarios)
If Self Employed you will need to provide 3 years business tax returns, 6 most
recent business bank statements and YTD Profit and Loss Statements
Si se emplea usted mismo, necesitara que provea la Declaración de Impuestos de
negocio de tres años, estado de cuenta de negocio del banco más reciente de los últimos
6 años y estado de cuenta de ganancias y perdida del ano actual.
Income Tax Returns (Federal): Last 3 years IRS returns; include most recent year
as a printed copy INCLUDE ALL pages (i.e. schedules, attachments, W-2s, 1098s, and
1099s) all previous years can be in a digital form. If you are exempt from filing Federal
Income Tax Returns, you must certify by signing a Declaration of Taxpayer Non-Filing
of Federal Income Tax Return Status form (our office will provide you with this form, if
applicable)
Declaración de Impuestos (Gobierno federal): de los últimos tres años; incluya
copia del año actual TODAS LAS PAGINAS (por ejemplo, calendarios, archivos adjuntos,
W-2s, 1098s y 1099s) de todos los años anteriores puede ser en formato digital. Si usted
no reporto impuestos durante los tres años pasados, usted debe completar una
Declaración del Contribuyente que No Reporto Del Estado de Declaración federal de
impuestos (las formas están disponibles en la oficina de la Autoridad).
Bank Account Statements: Last 3 months bank statements (all pages) for ALL
financial institutions Estados de Cuenta: Declaración de los últimos 3 meses
(incluyendo todas las páginas) para todas las instituciones financieras
Loan Pre-Approval: From an FHA Approved Lender: Ivy Scott; Franklin Loan Center | Phone:
760-399-6654 | www.franklinlc.com/iscott | NMLS: 252271
Aprobación previa del préstamo: de un prestamista aprobado por FHA : Ivy Scott; Franklin Loan Center | Telefono: 760-399-6654 | www.franklinlc.com/iscott | NMLS: 252271
The applicant(s) initials on this page and signature on the questionnaire acknowledges that the applicants have read the above and
the questionnaire and agree to release such documents for qualifying purposes only
Los iniciales de los aplicantes en esta página y firma en el cuestionario reconocen por este medio que ha leído lo anterior y el
cuestionario y libera tales documentos para la calificación solamente
INITIALS/ iniciales: A1 _ _ _ A2 ______________
Date/Fecha:___________________
City of Palm Desert Housing Department
73-510 Fred Waring Drive, Palm Desert, CA 92260
Telephone (760) 346-0611
FOR-SALE HOUSING PROGRAMS
PRE-QUALIFICATION INTEREST LIST ATTACHMENT
REAL ESTATE AGENT DISCLOSURE:
I/We understand that if any listed applicant or household member is represented by a real estate
agent or broker at any time during the application or purchase process, it must be disclosed; and
that the Palm Desert Housing Authority (Authority) will not be responsible to correspond wit h
my/our agent with regard to a property, and will assume no responsibility for the payments of any
fees to my/our agent.
I/We, , (print name) , (print
name) , (print name);
AM/ARE NOT represented by a real estate agent or broker at this time.
IF YOU CHECKED THE BOX ABOVE, YOU DO NOT NEED TO COMPLETE THE REST OF THIS SECTION. GO TO
SECTION II BELOW AND COMPLETE.
AM/ARE represented by a real estate agent or broker at this time.
Since you are working with a Realtor, by signing the following, you would authorize the Palm Desert
Housing Authority (Authority) to provide information to the Realtor regarding the status of the For -Sale
Housing Programs application.
By signing the following:
I, __________________________, (print name) ____________________________, (print
name)__________________________, (print name) hereby authorize Palm Desert Housing
Authority (Authority) to release information to Realtor identified below as well as the Seller’s
Realtor for any home I may be qualified to purchase. I/We understand that the Authority will not
be responsible to correspond with our agent with regard to a property, and will assume no
responsibility for the payments of any fees to our agent :
Realtor Name:
Realtor Lic No.:
Realtor Address:
Realtor Phone Number:
The undersigned hereby certify, under penalty of perjury, that the above information is true and correct and that the
required supporting information is true.
Applicant Signature Date
Co-Applicant Signature Date
Other Household Member(s) Signature Date
All household members, age 18 and above must, sign the Authorization.
Original signature is required.
SECTION I
SECTION II
G:\rda\HOUSING\PROGRAMS\WAIT LIST\Wait List Forms\Credit Disclosure Authorization Revised 5-2012.doc
FOR-SALE HOUSING PROGRAMS
PRE-QUALIFICATION INTEREST LIST ATTACHMENT
CREDIT INFORMATION DISCLOSURE AUTHORIZATION / AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE CREDITO
I/WE hereby authorize you to release to the City of Palm Desert’s Housing Department, for verification
purposes, information concerning:
Por medio de esta forma yo/nosotros le autorizamos dar a la cuidad de Palm Desert Housing Department lo necesario
para verificar la información referente a:
• Consumer credit information;
Información de crédito de consumidor;
• Employment history; dates, title, income, hours worked etc;
Historia de empleo; incluyendo las fechas, título, ingreso, horas trabajadas, etc.;
• Banking and savings account records;
Estado de cuentas bancarias y cuentas de ahorros;
• Mortgage loan information including open date, high credit, and payment amount, due date, loan
balance, interest rate, and payment record.
Información del préstamo hipotecario incluyendo una fecha sin restringciones, fecha en
blanco, un crédito alto, cantidad del pago, vencimiento, el balance del prestamo, la tasa de
interés, y un estado de cuenta de los pagos;
The above reports are for confidential use in compiling information regarding a real estate loan requested by
the applicant(s) signing this form.
Los reportes mencionados anteriormente son para el uso confidencial para cumplir con la información necesaria con
respecto al préstamo de bienes y raices solicitado por el aplicante(s) que esta firmando esta forma.
A photographic or carbon copy of this authorization (being a photographic or carbon copy of the signature(s) of
the undersigned) may be deemed to be the equivalent of the original and may be used as a duplicate original.
Una copia fotográfica o una copia de carbono de esta autorización (siendo una copia fotográfico o una copia de carbono
de la firma(s) del firmante de abajo) se puede considerar como equivalente al original y puede ser duplicada para usarse
como la original.
Your prompt attention to this matter will help to expedite my/our real estate loan application.
Su rapidez a atender este asunto ayudará acelerar la solicitud para un préstamo de bienes y raices.
APPLICANT ACKNOWLEDGEMENT / RECONOCIMIENTO DE APPLICANTE:
________________________________________________ _______________________________________________
APPLICANT SIGNATURE/ Firma de aplicante SOCIAL SECURITY NUMBER (Optional) / Numero de Seguro
Social (Opcional)
________________________________________________________ ________________________________________ ___
PRINT NAME / Nombre en letra de molde DATE / Fecha
_____________________ _____________________
STREET ADDRESS/ Dirección Actual CITY/ Ciudad STATE/ Estado ZIP/ Codigo Postal
_______________________________________________________ ________________________________________________________
C0-APPLICANT SIGNATURE / Firma de co-aplicante SOCIAL SECURITY NUMBER (Optional) / Numero de Seguro
Social (Opcional)
_______________________________________________________ ________________________________________ ___ PRINT NAME/ Nombre en letra de molde DATE/ Fecha
The Spanish translation is provided for convenience purposes only. In the event of an inconsistency between the English and Spanish
language versions of this form, the English language version shall prevail.
La traducción al Español es para su conveniencia unicamente. En caso de que exista una inconsistencia entre la versión en Inglés y la
versión en Español de este formulario, predominara la versión en Inglés.
Rev: 4-15-12
G:\rda\HOUSING\PROGRAMS\WAIT LIST\Wait List Forms\California Fair Lending Notice - EngSpan.doc Rev: 4/15/12
CITY OF PALM DESERT HOUSING DEPARTMENT
FOR-SALE HOUSING PROGRAMS
PRE-QUALIFICATION INTEREST LIST ATTACHMENT
STATE OF CALIFORNIA FAIR LENDING NOTICE: Under the Housing Financial
Discrimination Act of 1977, it is unlawful to discriminate in the provision of or in the
availability of financial assistance because of the consideration of:
1. Trends, characteristics or conditions in the neighborhood or geographic
area surrounding a housing accommodation, unless the financial
institution can demonstrate in the particular case that such consideration
is required to avoid an unsafe and unsound practice; or
2. Race, color, religion, sex, marital status, national origin or ancestry.
It is illegal to consider the racial, ethnic, religious, or national origin composition of a
neighborhood or geographic area surrounding a housing accommodation or whether or
not such composition is undergoing change, or is expected to undergo change, in
appraising a housing accommodation or in determining whether or not, or under what
terms or conditions, to provide financial assistance.
These provisions govern financial assistance for the purpose of the purchase,
construction, rehabilitation or refinancing of one-to-four unit family residences occupied
by the owner for the purpose of the home improvement of any one-to-four unit family
residence.
If you have any questions about your right, or if you wish to file a complaint, contact the
management of this financial institution or:
Office of Fair Lending
1120 N. Street
Sacramento, CA 95814
(916) 322-9851
www.hud.gov
If you file a complaint, the law requires that you receive a decision within thirty days.
ACKNOWLEDGMENT & ACCEPTANCE OF DISCLOSURE
Applicant Signature Date Co-Applicant Signature Date
STATE OF CALIFORNIA FAIR LENDING NOTICE
G:\rda\HOUSING\PROGRAMS\WAIT LIST\Wait List Forms\California Fair Lending Notice - EngSpan.doc Rev: 4/15/12
CITY OF PALM DESERT HOUSING DEPARTMENT
PROGRAMAS PARA VIVIENDAS DE VENTA
APÉNDICE DEL CUESTIONARIO PARA CALIFICAR
A LA LISTA DE ESPERA
AVISO DE PRACTICAS JUSTAS DEL ESTADO DE CALIFORNIA: Bajo la ley de
Discriminación de 1977 de la Financiera de Viviendas, es ilegal discriminar en la
determinación o en la disponibilidad de asistencia financiera debido a la consideración
de:
1.Tendencias, características, o condiciones en una vecindad o área
geográfica que rodea una vivienda, a lo menos que la institución
financiera pueda demostrar en ese caso en particular que tal
consideración es requerida para evitar una práctica insegura y falsa; o
2.Raza, color, religión, el sexo de la persona o personas, estado civil, origen
nacional o descendencia.
Es ilegal considerar la composición racial, étnica, religiosa, o origen nacional de una
vecindad o área geográfica que rodea una vivienda o ya sea que tal composición esté
experimentando un cambio o se anticipa que experimente un cambio, o en la valoración
de una vivienda, o en determinando si sí o no bajo que términos o condiciones proveer
o no proveer asistencia financiera.
Estos términos regularizan la asistencia financiera en cuanto a la compra, construcción,
rehabilitación o refinanciamiento de una a cuatro residencias familiares habitadas por el
dueño con el propósito de mejorar a cualquiera de una a las cuatro residencias
familiares.
Si tienen alguna pregunta sobre su derecho, o si desea presentar una queja
comuníquese con la gerencia de su institución financiera o con:
Office of Fair Lending
1120 N. Street
Sacramento, CA 95814
(916) 322-9851
www.hud.gov
Si usted a presenta una queja, la ley requiere que se le provee una decisión dentro de
treinta días.
STATE OF CALIFORNIA FAIR LENDING NOTICE / AVISO DE PRACTICAS
JUSTAS DEL ESTADO DE CALIFORNIA